Liste di attesa e offerta specialistica in Toscana

Recenti delibere della Regione Toscana forniscono le linee di indirizzo per la gestione delle liste di attesa e la riorganizzazione dei servizi di medicina specialistica.

La  Delibera_n.1080_del_02-11-2016  prende in esame la gestione delle liste di attesa, che percorreranno  vie diverse, secondo che si tratti di ‘primi accessi’ o di prestazioni di follow up e patologie croniche. Il follow up oncologico è oggetto di una separata  Delibera_n.1068_del_02-11-2016 .

PREMESSA ALLA DELIBERA N. 1080

L’analisi del fenomeno “liste di attesa” in atto anche a livello regionale da diversi anni, il suo mutamento progressivo anche in considerazione del variare della domanda e degli assetti erogativi nel sistema sanitario regionale (SSR), la possibilità di utilizzare buone pratiche già in corso, consentono oggi di fornire alle aziende sanitarie alcune indicazioni operative sulla base delle quali produrre, come espressione della programmazione di area vasta, dei piani di miglioramento capaci di incidere rapidamente su aspetti rilevanti per i cittadini in termini di accessibilità e valorizzazione, anche professionale, delle prestazioni specialistiche erogate nell’ambito del SSR.

LIVELLI DI RESPONSABILITA

Al fine di rispondere nei tempi e nei setting appropriati, e secondo priorità cliniche, è necessario variare gli assetti erogativi del sistema sanitario regionale, prevedendo un livello di ‘governance’ di Area Vasta (AV), che tenga conto dell’offerta complessiva disponibile, e un livello gestionale unico, individuato nei dipartimenti aziendali, coordinati dalle direzioni sanitarie e capaci, in accordo con le Zone Distretto, di soddisfare le esigenze specialistiche nelle Zone in cui è articolata l’Azienda Usl.

IL MODELLO OPERATIVO

Elementi essenziali di tale modello operativo sono i seguenti:

1. Procedere progressivamente ad una completa separazione tra le richieste generate nell’ambito del primo contatto fra il cittadino e il sistema sanitario (proprie dei medici delle cure primarie, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta), per il quale deve essere soddisfatto il quesito diagnostico, e le richieste originate a seguito della presa in carico del paziente, da parte del sistema delle cure primarie e/o dagli specialisti, nel caso in cui problema di salute sia conosciuto (cronicità) e vi sia la necessità di seguirlo nel tempo (follow up), per gli eventuali successivi approfondimenti ed i controlli generati successivamente al primo contatto.

In caso di primo contatto la diagnosi presenta tutte le caratteristiche  dell’imprevedibilità e quindi necessita di certezza e tempestività delle prestazioni utili alla risposta. In caso di presa in carico devono invece essere gestite le prestazioni di quei cittadini che, già conosciuti dal sistema, hanno la necessità di essere seguiti nel tempo, con altrettanta certezza e programmazione dei tempi di erogazione delle prestazioni.

2. Attivazione diffusa di percorsi di consulenza/prestazioni per il paziente cronico (sanità di iniziativa) e in regime di urgenza su specifici PDTA (percorsi diagnostici terapeutici assistenziali)  formalizzati e prenotabili direttamente dalle organizzazioni dei medici di base, in accordo con la Medicina generale.

Prestazioni di Primo accesso

Il meccanismo necessario per soddisfare le richieste di specialistica ambulatoriale che quotidianamente vengono espresse nell’ambito di primi contatti, generati prevalentemente dai medici di medicina generale (medici di base), passa obbligatoriamente attraverso il bilanciamento della domanda con l’offerta oltre al perseguimento dell’aderenza ai criteri di appropriatezza. Pertanto la definizione del Piano di Area Vasta da mettere in atto, deve tener conto delle risorse presenti a livello di ogni ambito territoriale che, nei casi successivamente definiti, è rappresentato dal’ambito della domanda di zona distretto.

Le attività di specialistica ambulatoriale rappresentano una dimensione unitaria professionale e organizzativa, indipendentemente dalla struttura organizzativa erogativa. Non esistono cioè due realtà, una territoriale ed una ospedaliera, oppure una specialistica pubblica e una specialistica convenzionata, con distinti e separati livelli di programmazione, governo e gestione. Esiste invece un unico bacino di competenze dei medici specialisti e delle attività specialistiche operanti nei diversi ambiti suddetti, coordinati nella loro dimensione erogativa, che richiede la chiara definizione della missione e delle finalità dei diversi attori e livelli prestazionali, anche nell’ambito di percorsi ed attività.

La ‘governance’ di questo sistema è in capo alla Direzione della Programmazione di Area Vasta, il livello di Gestione unica della attività risiede nei dipartimenti aziendali di competenza (Dipartimenti specialistici e Dipartimento della medicina generale), che si avvalgono di tecnostrutture operative presenti a livello direzionale, e che hanno la responsabilità, in accordo con le zone distretto, di soddisfare le esigenze specialistiche nelle varie zone in cui è articolata l’Azienda USL.

Quindi specialisti ospedalieri, specialisti ambulatoriali e attività specialistiche del privato accreditato convenzionato costituiscono un unico bacino dell’offerta specialistica di area vasta, rispondono ad una ‘governance’ unitaria di area vasta, utilizzano sistemi di prenotazione unici e gestione di percorsi integrati e funzionalmente collegati.

Nella gestione del primo accesso si dovrà tener conto delle tempistiche previste dalla normativa nazionale per i diversi livelli di priorità clinica; tuttavia la Regione Toscana intende ridefinire gli ambiti di applicazione dei codici di priorità clinica: le prestazioni che hanno un codice di priorità di urgenza (U o B) devono avere tempi di risposta non superiori alle 48 ore o 10 giorni; il prescrittore nella richiesta dovrà considerare la specialità, le caratteristiche della patologia e la sua acuzie al fine di indicare la modalità più appropriata di accesso alle prestazioni. Per prestazioni con priorità U la prenotazione deve essere gestita o direttamente dal setting della medicina generale o attraverso un sistema di prenotazione che garantisca il rispetto del tempo massimo di 48 ore.

Le restanti prestazioni (D), originate nell’ambito di primo contatto, dovranno essere soddisfatte entro 15 giorni per le visite specialistiche e 30 giorni per la diagnostica, secondo indicazioni che Regione Toscana indicherà per gruppi di prestazioni specifiche.

Per le prestazioni di diagnostica più complessa, i Piani operativi di abbattimento delle liste di attesa, dovranno tenere conto della potenziale evoluzione clinica sottesa alla patologia oggetto di indagine per cui, sostanzialmente, potranno essere previsti iniziali superamenti dei tempi massimi di attesa richiamati nel presente documento, solo per quelle prestazioni di primo accesso non correlati con quadri clinici potenzialmente in rapida evoluzione, quali ad esempio RM e TC muscoloscheletriche.

Nell’ambito dei Piani operativi dovranno trovare risposta anche quelle originate dai PDTA (percorsi diagnostici terapeutici assistenziali) per condizioni croniche (a partire dalla sanità di iniziativa) o per condizioni acute (es. sospetta trombosi venosa profonda, sospetta colica biliare, sospetta colica renale, ecc.) che siano a prenotazione diretta dell’organizzazione delle cure primarie, in coerenza con i PDTA condivisi con la Medicina generale.

Tutte le altre prestazioni non rientranti nelle casistiche sopra descritte, rientrano tra le prestazioni di controllo e pertanto sono disciplinate come descritto nel paragrafo “secondo accesso”

Nel Primo accesso:

1. Il prescrittore è il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta. 2. Il quesito diagnostico è nuovo. 3. Vi è imprevedibilità dell’esito. 4. Sono situazioni cliniche potenzialmente evolutive. 5. Vi è necessità di risposta immediata. 6. Possono derivare altre decisioni cliniche.

Nel caso di Secondo accesso:

1.  Il prescrittore può essere molteplice. 2. Il quadro diagnostico è conosciuto. 3. L’esito è prevedibile. 4. L’evoluzione clinica è anch’essa prevedibile. 5. Vi è necessità di una risposta clinica programmabile nel tempo. 6. Non ne derivano generalmente altre decisioni cliniche.

Il tema dell’appropriatezza e del governo clinico della domanda dovrà trovare riscontro non solo sulla formalizzazione di protocolli e PDTA ma, anche sulla base di specifiche indicazioni regionali, procedendo ad una progressiva strutturazioni di rapporti collaborativi diretti tra medicina generale e medicina specialistica, nell’ambito della evoluzione delle AFT (aggregazioni funzionali territoriali) della medicina generale, che dovranno poter contare su medici specialisti di riferimento per patologia / specialità.

Prestazioni di Secondo accesso

Attualmente le agende di prenotazione ai CUP sono costituite dal mix dei pazienti già in carico e dei pazienti di primo accesso. Questo perché spesso gli spazi agenda dei pazienti in follow up o per controlli hanno una estensione temporale non sufficientemente lunga.

Per loro natura i controlli per i follow up (o simili) hanno bisogno di tempi di prenotazione mediamente nell’ordine di qualche mese. Se le agende di prenotazione sono invece aperte per periodi di tempo più brevi o per un numero insufficiente di spazi visita, accade che le ricette dei controlli escano dall’habitat naturale in cui dovrebbero trovare la loro data di appuntamento (l’ospedale, lo specialista, etc.) ed entrano in competizione con gli spazi ambulatoriali delle prime visite e/o indagini diagnostiche.

E’ necessario pertanto costruire agende specifiche per il follow up, preferibilmente annuali a scorrimento giornaliero per questo flusso di pazienti.

Questo vuol dire che il medico che decide di chiedere una prestazione a distanza di tempo avrà a sua disposizione una agenda annuale di  disponibilità, che aggiunge, ogni giorno, un giorno successivo di disponibilità alla fine dell’anno di prenotabilità. Il pazientequindi, se ha bisogno di controlli, deve uscire dallo studio del medico con la prenotazione.

Tale sistema deve favorire inoltre l’effettiva possibilità di presa in carico da parte del medico, riducendo così almeno in parte quel fenomeno che concorre alla frammentazione dei percorsi di cura e assistenza per problemi già noti, legato al fatto che oggi un cittadino, seppur preso in carico, è destinato a effettuare i suoi controlli programmati non potendo avere una continuità di relazione col medesimo medico specialista.

E’ anche con questo obiettivo che viene responsabilizzata la funzione gestionale dei Dipartimenti.

I direttori della Programmazione, di concerto con le aziende sanitarie di Area Vasta, devono presentare all’Assessorato un piano operativo di abbattimento delle liste di attesa, in coerenza con le linee di indirizzo richiamate in questo documento.

GLI AMBITI TERRITORIALI DI BILANCIAMENTO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA IN FUNZIONE DEL RISPETTO DEI TEMPI DI ATTESA

La riorganizzazione delle aziende sanitarie comporta la necessità di chiarire quali siano gli ambiti territoriali ed erogativi di riferimento, per la programmazione e la valutazione de tempi di attesa, per il rispetto degli standard del Servizio Sanitario Regionale (Zona distretto, ASL, Area Vasta).

Pertanto, anche in linea con lo spirito della riforma del SSR, alcune prestazioni specialistiche trovano nel livello di Zona distretto, il proprio ambito naturale di programmazione rispetto alla domanda espressa dagli assistiti a livello territoriale.

In particolare, anche sulla base dei dati storici di assorbimento interno alle zone distretto della Toscana, che diventeranno 26 il prossimo anno, della domanda di prestazioni specialistiche, che già allo stato attuale trovano, nella maggior parte dei casi, soddisfazione nella zona di residenza dell’utente, sono identificale le prestazioni  che devono essere soddisfatte sulla base di una programmazione erogativa di livello zonale.

I Piani operativi di singola Area Vasta potranno tenere conto delle criticità/opportunità specifiche per i distinti ambiti territoriali, e quindi ogni AV potrà individuare le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di diagnostica su cui avviare il Piano per l’abbattimento delle liste di attesa, fermo restando la progressiva estensione del lavoro a tutte le prestazioni individuate a livello regionale.

COMMENTO

Questo nuovo tipo di organizzazione delle prenotazioni e delle prese in carico dei pazienti dovrebbe, almeno sulla carta, garantire grossi miglioramenti della qualità dell’assistenza, diminuire i tempi di attesa, snellire le procedure burocratiche e ridurre grandemente il problema degli accessi e delle agende ‘chiuse’.